Meu plano de saúde negou um exame ou tratamento e agora?

Em tempos de pandemia é fundamental saber os seus direitos sobre o seu contrato do plano de saúde.

As relações firmadas entre as operadoras e seus consumidores é formalizada por um contrato de adesão que muitas vezes limita a cobertura de determinados tratamentos e procedimentos. Um dos casos mais recorrentes de reclamações referentes aos serviços prestados por Planos de Saúde é a não cobertura ou reembolso de tratamentos solicitados pelo consumidor.

Negativa pelo Plano de Saúde de um exame ou tratamento

Você deve saber que a negativa é bastante habitual em casos de fisioterapia, hemodiálises, quimioterapia, fonoaudiologia, internações, materiais ligados a determinado ato cirúrgico e exames.

O primeiro passo

A primeira iniciativa é buscar junto ao convênio o motivo da negativa.

Nesses casos, o paciente que contratou o Plano de Saúde pode exigir os seus direitos na justiça, já que todos esses procedimentos devem ser custeados pela operadora, desde que prescritos por seu médico.

Quem poderá ajudar? 

Caso você tenha seu tratamento negado pelo plano de saúde, é importante procurar um advogado especializado em Direito da Saúde e ingressar com uma ação na Justiça imediatamente, obtendo inclusive uma tutela de urgência (popularmente conhecida como liminar).

Ainda, todos os Tribunais de Justiça do país possuem um juiz de plantão (24 horas por dia, mesmo em períodos de recesso da Justiça) a fim de atender casos de urgência, como por exemplo o plano de saúde nega uma internação ou uma cirurgia em que o paciente não pode esperar.

Quais os documentos necessários para pleitear o exame/tratamento


São necessários vários documentos para que você possa formalizar sua ação na Justiça. 

Veja alguns que são costumeiramente solicitados:

  •  Contrato do plano ou apólice de seguro saúde;
  •  Relatórios médicos;
  •  Laudos;
  •  Exames;
  •  Cópia da Carteirinha do Plano de saúde; 
  •  Cópia do RG;
  •  Últimos boletos pagos;
  • Formalização por escrito da negativa de cobertura. Caso a negativa seja verbal (telefone, por exemplo), anote a data e o número de protocolo da ligação.

Caso você tenha alguma dúvida sobre essa questão, entre em contato conosco.